Jak zweryfikować ubezpieczenie zdrowotne pacjenta
Pytanie: Problemem szpitalnego oddziału ratunkowego oraz izby przyjęć jest uzyskanie od osób, którym udzielane są świadczenia, dowodu ubezpieczenia zdrowotnego. W jaki sposób sprawdzić, czy pacjent jest ubezpieczony, czy tylko nie miał przy sobie dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zdrowotne?
Odpowiedź: Wystąpienie przez zakład opieki zdrowotnej do NFZ z prośbą o weryfikację ubezpieczenia jest dopuszczalne jedynie w zakresie niezbędnym do udzielania świadczeń zdrowotnych i ich rozliczania. Zdarza się, że placówki borykające się z problemem egzekucji środków za świadczenia udzielone osobom nieubezpieczonym, zatrudniają pracowników socjalnych, którzy są uprawnieni do przeprowadzania wywiadu środowiskowego oraz podejmowania działań w celu zabezpieczenia potrzeb socjalnych dla osób w trudnej sytuacji życiowej.
Leczenie refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia przysługuje osobom ubezpieczonym, które opłacają składki, oraz osoby, za które składki odprowadzają inne podmioty lub osoby spełniające kryteria określone w ustawie z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.
Uprawnienie do świadczeń gwarantowanych potwierdza jeden z poniższych dokumentów:
- w przypadku osób zatrudnionych w zakładach pracy - legitymacja ubezpieczeniowa (od 1 stycznia 2010 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych przestał drukować i wydawać legitymacje ubezpieczeniowe, jednak legitymacje wydane do 31 grudnia 2009 r. zachowują ważność), druk ZUS RMUA, zaświadczenie od pracodawcy o fakcie odprowadzania składek zdrowotnych, karta czipowa (w tych województwach, gdzie funkcjonuje, np. w woj. śląskim),
- w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą - druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz ważny dowód opłacenia składek,
- w przypadku osób ubezpieczonych przez KRUS - legitymacja, lub zaświadczenie z KRUS,
- w przypadku osób bezrobotnych - zaświadczenie z urzędu pracy (ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
Weryfikacja ubezpieczenia pacjenta
Obowiązek przedstawienia dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie należy do pacjenta (art. 50 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Zakłady opieki zdrowotnej - mimo że nie mają takiego obowiązku - mogą żądać okazania dokumentu przed udzieleniem świadczenia (taka jest powszechna praktyka).
W przypadku konieczności udzielenia pomocy w nagłym stanie zagrożenia życia lub zdrowia, gdy pacjent nie może przedstawić odpowiedniego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie, ustawodawca przewidział termin 30 dni po udzieleniu świadczenia na jego przedstawienie. Jeśli hospitalizacja trwa dłużej niż 30 dni, a pacjent nie jest w stanie w tym terminie dostarczyć dokumentu (np. ze względów zdrowotnych) termin ten może zostać przedłużony do 7 dni po zakończeniu udzielania świadczeń.
Sytuacja Szpitalnego Oddziału Ratunkowego jest szczególna. Na SOR trafia wielu pacjentów w ciężkim stanie zagrażającym życiu lub zdrowiu, transportowanych przez zespoły ratownictwa medycznego. Pacjentom tym nie można odmówić udzielenia świadczenia w żadnym wypadku - niezależnie od tego, czy są to osoby ubezpieczone i mają stosowne dokumenty (ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej).
Przetwarzanie danych osobowych
W uzasadnionym interesie świadczeniodawcy może być podjęcie działań w celu ustalenia prawa do korzystania ze świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych w sytuacji, gdy do zakładu trafia pacjent, w stosunku do którego istnieje podejrzenie, że nie ma tytułu do uzyskania świadczeń w ramach środków publicznych, a jego leczenie jest kosztowne.
Ważne! Brak ubezpieczenia w NFZ oznacza bowiem konieczność podjęcia przez zakład działań w celu egzekucji środków za udzielone świadczenia.
Wystąpienie przez zakład opieki zdrowotnej do NFZ z prośbą o weryfikację ubezpieczenia (konieczność podania numeru PESEL w celu jednoznacznej identyfikacji osoby) jest przetwarzaniem danych osobowych (ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych). Przetwarzanie danych pacjentów jest dopuszczalne jedynie w zakresie niezbędnym do udzielania świadczeń zdrowotnych i ich rozliczania (art. 191 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Pod tym pojęciem można rozumieć również udzielanie odpowiedzi na pytania dotyczące potwierdzenia ubezpieczenia pacjentów, którym została udzielona pomoc w zakładach mających kontrakt z NFZ.
Finansowanie świadczeń nieubezpieczonych
Przedstawiona ścieżka uzyskania informacji z NFZ o ubezpieczeniu jest celowa w sytuacji, gdy istnieje możliwość ustalenia tożsamości pacjenta, natomiast nie jest on w stanie przedstawić informacji o tym, czy jest ubezpieczony (jest np. w śpiączce) i jego leczenie jest długotrwałe lub kosztowne. Należy pamiętać, że większość obywateli Polski ma tytuł do świadczeń gwarantowanych, zatem prowadzenie rutynowego procesu potwierdzania statusu ubezpieczenia w NFZ dla hospitalizowanych pacjentów stanowiłoby istotne obciążenie administracyjne dla zakładu i oddziału wojewódzkiego NFZ.
Ważne! Częstą i skuteczną praktyką stosowaną przez placówki borykające się z problemem egzekucji środków za świadczenia udzielone osobom innym niż ubezpieczone jest zatrudnienie pracowników socjalnych, którzy mają uprawnienia do przeprowadzania wywiadu środowiskowego oraz podejmowania działań w celu zabezpieczenia potrzeb socjalnych dla osób w trudnej sytuacji życiowej. Mogą oni zostać upoważnieni do podejmowania działań w celu ustalenia prawa do świadczeń dla osób bezdomnych (występowanie do wójta/burmistrza/prezydenta o wydanie decyzji przyznającej status osoby uprawnionej).
Odrębnym zagadnieniem są roszczenia od osób, które nie są uprawnione do świadczeń na mocy ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (nie spełniają np. kryterium dochodowego) ani innych przepisów lub nie przedstawiły dowodu ubezpieczenia w określonym terminie. Zakład opieki zdrowotnej ma możliwość dochodzenia od nich zapłaty za udzielone świadczenia w trybie przewidzianym w kodeksie cywilnym.
Ważne! Warto jednak pamiętać, zwłaszcza że zarezerwowane na ten cel środki nie są w pełni wykorzystywane, ponieważ ZOZ rzadko korzystają z tej ścieżki, iż świadczenia opieki zdrowotnej udzielane świadczeniobiorcom innym niż osoby ubezpieczone są finansowane z budżetu państwa, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej (ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Zapis ten dotyczy przede wszystkim finansowania opieki zdrowotnej udzielanej osobom poniżej 18 roku życia oraz kobietom w czasie ciąży i połogu.
Podstawa prawna:ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - Dz.U. nr 210, poz. 2135 ze zm.,
ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - Dz.U. nr 64, poz. 593 ze zm.,
ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej - tekst jedn.: Dz.U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 ze zm.,
ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.
ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - Dz.U. nr 64, poz. 593 ze zm.,
ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej - tekst jedn.: Dz.U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 ze zm.,
ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.
Brak komentarzy.